한 여성은 수술 후 질 내부에 수술용 면봉이 남아 있는 것을 발견한 후 다시 병원에 입원해야 했다.
해당 여성이 겪은 시련에 대한 자세한 내용은 2021년 12월 수술 이후 무슨 일이 일어났는지 조사한 보건장애국(HDC) 보고서에 나와 있다.
보고서에 따르면 2021년 12월 2일 이 여성은 선택적 복강경 검사, 양측 난관절제술, 자궁절제술을 받기 위해 마누카우 슈퍼클리닉 병원에 입원했다.그녀는 복잡하지 않은 회복을 거쳐 수술 후 이틀 만에 퇴원했다.
병원에서 퇴원한 지 며칠 후, 여성은 악취가 나는 질 분비물을 발견했으며 하복부 통증, 안면 홍조, 식욕 감소를 겪었다.
12월 18일, 그녀는 응급 진료소에 가서 항생제를 투여받았으나 하룻밤 사이에 통증이 더 심해졌다.
거울을 이용해 자가진단한 결과, 여성은 자신의 질에서 노란색 천이 튀어나온 것처럼 보이는 것을 발견했다. 보고서는 여성이 이것을 빼내려고 했을 때 배꼽에 심각한 통증을 느껴 중단했다고 전했다.
그 여성은 헬스라인에 전화를 걸었고, 감염 여부를 확인하기 위해 곧바로 병원에 가라는 말을 들었다.
수술 후 17일차에, 산부인과 검진에서 의사는 그녀의 질에 남아 있던 수술용 면봉을 발견하여 제거했다. 그녀는 다시 병원에 입원하여 엑스레이와 항생제 치료를 받았다.
보건 및 장애위원회인 HDC(Health and Disability Commissioner)의 질문을 받는 동안 Health NZ는 여성의 수술 중 장비 수가 완료되었으며 올바른 것으로 문서화되었고, 상단 및 하단 트롤리 모두에 대한 카운트 시트를 보면 시술 중에 총 40개의 작은 면봉과 5개의 큰 면봉이 사용된 것으로 나타났다고 전했다.
보건 및 장애 위원회 부국장 바네사 박사는 수술 중 어느 시점에서 면봉이 여성의 질에 삽입되었지만 설명되지 않았다는 사실을 발견했다.
그녀는 Health NZ에서 합리적인 관리와 기술로 서비스를 제공받을 여성의 권리를 침해했다고 판단했다. 바네사 박사는 이것이 시스템 오류에 대한 명확한 증거라며, 시술 중에 사용된 모든 수술 항목을 제거하고 설명하도록 설계된 수술 계수 프로세스가 이번 경우에는 분명히 실패했다고 전했다.
바네사 박사는 Health NZ에서 이 사건에 대해 '신속한 대응'을 했으며 해당 여성에게 신속하게 사과했다고 말했다. 그녀는 이 사건이 모든 외과 의사등 의료진이 사건에 대해 교육을 받는 등 매우 심각하게 받아들여졌고, 이러한 사건의 재발 가능성을 줄이기 위해 몇 가지 변경 사항과 권장 사항이 적용되었다고 전했다.
바네사 박사는 Health NZ가 지난 3개월 동안 20명의 환자 기록을 무작위로 감사하고 직원을 대상으로 집계 정책에 대한 교육을 실시하는 것을 포함하여 몇 가지 권장 사항을 제시했다.
보건 및 장애위원회인 HDC(Health and Disability Commissioner)는 뉴질랜드의 보건 및 장애 서비스 소비자 권리 규정에 명시된 대로 사람들의 권리를 장려하고 보호한다. 여기에는 공정하고 시의적절하며 효과적인 방법으로 불만 사항을 해결하는 것이 포함된다.