70대 남성이 오클랜드 노스 쇼어 병원에서 산소가 필요한지 평가받지 못한 채 퇴원한 지 이틀 만에 집에서 심폐기능 정지로 사망했다.
월요일에 발표된 보건 및 장애 위원 캐럴린 쿠퍼(HDC)의 결정에 따르면 Waitematā District Health Board(WDHB)가 환자의 권리를 침해했다. 노스 쇼어 병원과 와이타케레 병원은 와이테마타 지역 헬스 보드에 속해 있다.
심각한 건강 문제가 여러 가지 있던 이 남성은 2020년에 흉통과 호흡곤란을 느낀 후 노스 쇼어 병원에 10일간 입원했다. 이 환자는 허혈성 심장병, 폐 고혈압, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)을 앓고 있었다. 그는 또한 2008년 심장마비, 신장 기능 저하, 천식을 포함한 광범위한 병력이 있었다.
쿠퍼 위원은 퇴원 전 이 남성의 집에서의 산소 요법 필요성에 대한 공식적인 평가가 없었음을 발견했다.
그 남자는 퇴원 하루 만에 밤새 심해진 호흡곤란으로 병원에 다시 실려갔고, 다음 날 사망했다.
쿠퍼 위원은 병원의 조치가 환자 치료, 특히 퇴원 계획에 대한 기준에 미치지 못했다고 말했다. 그녀는 병원이 환자가 집에서 산소 호흡기를 사용할 수 있는 것으로 오해하고 있다는 것을 발견했다. 처방된 약물도 환자에게 부작용이 있음에도 불구하고 적절하게 검토되지 않았다.
쿠퍼는 또한 환자의 일반의에게 명확한 퇴원 지침이 부족하다는 것을 발견했다.
환자의 가족은 "환자를 부주의하게 퇴원시켜 결국 사망에 이르게 했다"고 주장했다.
환자 가족들은 HDC에 환자가 병원에 있는 동안 산소를 공급받았다고 말했다. 그들은 환자가 '실내 공기'를 호흡할 수 있도록 하기 위해 퇴원하기 전 최소 24시간 동안 산소를 공급받지 않아야 한다고 생각했다.
보건부는 환자 가족에게 사과했고, 돌이켜보면 환자, 가족, 직원 간에 의사소통이 단절된 것을 인정하고, 환자가 퇴원 시 6주 동안 제공되는 단기 산소 요법에 대한 평가를 받았어야 한다고 말했다.
병원 직원들은 환자가 입원하기 전에 이미 집에서 보충 산소를 사용하고 있다는 오해를 하고 있다고 말했다.
환자의 가족은 집에 산소 호흡기가 없다고 말했다.
HDC는 병원에 퇴원 정책을 검토하고 업데이트할 것을 권고했다. 또한 퇴원 계획 시 비판적 사고의 중요성에 대한 직원 교육과 훈련을 제공할 것을 권고했다.